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2019年6月12日（水）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

いつ頃からお困りですか？
発症原因に心当たりはありますか？
症状のある部位はどこですか？
どのような症状ですか？
この症状で、治療をうけたことはありますか？
現在内服している薬はありますか？
今までに下記の病気、その他入院・手術を必要とする病気にかかったことはありますか？
薬のアレルギーはありますか？ある場合は薬剤名と症状をご記入下さい。
食べ物のアレルギーはありますか？ある場合は食べ物名と症状をご記入下さい。
女性の方のみお答え下さい。妊娠中ですか？
女性の方のみお答え下さい。授乳中ですか？
当院では症状緩和の為、漢方治療を積極的に取り入れてます。方剤選択の助けの為下記の質問にもお答え下さい
体質をお伺いします。
食事の事をお伺いします。
お酒は飲まれますか？（　　日間に平均　　回　　杯）
たばこは吸われますか？（1日平均　　本/　　年間）
大便についてお聞きします。
小便についてお聞きします。1日平均回数、夜間の回数、量の多さ、残尿感の有無、わかる範囲でご記入下さい
女性の方のみお答え下さい（閉経後の方や妊娠中はそれ以前の状態）

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。