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2024年5月28日（火）
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1-1.いつ頃からお困りですか。
1-2.どのような症状ですか。
1-3.その他の症状、ご相談の方はご記入ください。
2-1.この症状で、検査や治療を受けていますか。
2-2.「はい」の場合は受けた検査や使用した薬の名前をご記入ください。
3-1.今までに下記の病気にかかったことはありますか。
3-2.その他の方はご記入ください。
4.今までに入院や通院治療した病気・けががありましたら記入してください。
5-1.現在、他の病院にかかっていますか。
5-2.「はい」の場合は、医療機関名、病名をご記入ください。
6.現在、内服している薬がある場合はご記入ください。お薬手帳をお持ちの方は診察時にお出しください。
7-1.今までに薬や食べ物でアレルギー症状（発疹、気分不快など）を起こしたことがありますか。
7-2.「はい」の場合は薬剤名または食べ物名をご記入ください。
8-1.日常生活について、お答えください。
8-2.タバコについて「吸っている」または「吸っていた」の場合は、いつ頃から1日どれくらいですか。
8-3.アルコールについて「飲まれる方」はお酒の種類、量をご記入ください。
9-1.女性の方のみお答えください。妊娠中ですか。
9-2.授乳中ですか。

   

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