生田整形外科クリニック

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2024年5月17日（金）

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５‒２.【その他】の方は具体的にご記入ください
６‒１.下記の病気にかかった事がありましたらチェックをお願いします
６‒２.【その他】の方は具体的にご記入ください
７.薬・注射・食べ物等によるアレルギーはありますか？ありの方のみご記入ください
８.現在飲んでいるお薬はありますか？ありの方のみ薬品名等ご記入ください
９.体の中にペースメーカーやステントや人工関節などの金属が入っている方のみご記入ください
１０.女性の方に伺います。　妊娠の可能性はございますか？
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