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2024年5月23日（木）
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この症状で他の病院を受診されていますか？
上記設問で【はい】と答えた方は病院名と治療内容を記入ください。
今までかかった病気や怪我があれば【年齢】・【病名】・【治療内容】・【治療した病院】を記入してください
現在内服中の薬があれば記入してください。※おくすり手帳があれば必ず提出してください
今までに薬や注射でアレルギーなどの副作用が出た事がありますか？
上記設問で【はい】と答えた方は薬品名をご記入ください。
【女性の方のみ】妊娠されていますか？
【女性の方のみ】上記設問で【はい】と答えた方は妊娠何週目か記入ください。
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