情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2020年3月13日（金）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

症状はいつからですか？（はっきりしていれば日時を記入してください）
症状がある部位を選択してください。(複数選択可)
どのような症状がありますか？
原因と思われる心当たりはありますか？　ある場合は詳しくご記入ください。
この症状で他の病院を受診されていますか？
上記設問で【はい】と答えた方は病院名と治療内容を記入ください。
今までかかった病気や怪我があれば【年齢】・【病名】・【治療内容】・【治療した病院】を記入してください
現在内服中の薬があれば記入してください。※おくすり手帳があれば必ず提出してください
今までに薬や注射でアレルギーなどの副作用が出た事がありますか？
上記設問で【はい】と答えた方は薬品名をご記入ください。
【女性の方のみ】妊娠されていますか？
【女性の方のみ】上記設問で【はい】と答えた方は妊娠何週目か記入ください。
【女性の方のみ】授乳中ですか？

登録メールアドレス宛にシステム運営会社からのお知らせを希望する。
（アンケート・健康情報・医療コラム・病院検索サイト病院なびの案内　等）
※医療機関からのお知らせではありません。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
当院は、宣伝、広告、お役立ち情報の提供その他の営業活動に利用することを目的として、登録された電子メールアドレスその他の連絡先情報を、本初診受付サービスシステムの開発・管理を行っている東邦薬品株式会社、東邦ホールディングス株式会社及びその子会社・関連会社に提供することがあります。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。