室川ファミリー歯科

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月16日（木）
   

診察券番号


※診察券をお持ちの方は入力してください。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

正しい診断と治療のために必要に応じて初診時にレントゲン検査、口腔内写真撮影、歯周検査を行います
どうなさいましたか？
虫歯の治療がしたい方に質問です。下記に当てはまる症状にチェックを入れて下さい。
麻酔注射や歯を抜いたりしたときに異常はありませんでしたか？
症状があった方に質問です。具体的症状をご記入下さい
特異体質やアレルギーはありますか？
食物アレルギーやその他にチェックを入れた方は具体的な内容をご記入下さい。
内科的な病気について
その他にチェックを入れた方は具体的な疾患をご記入下さい。
女性の方へ質問です。
妊娠にチェックを入れた方は何か月かご記入下さい。
カウンセリング内容について

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。