うたのはら整形外科クリニック

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2024年5月10日（金）

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発症原因に心当たりはありますか？
どのような症状ですか？
質問６でその他を選んだ方はご記入下さい。（例：肩に違和感がある）
症状のある部位はどこですか？
この症状で、治療をうけたことはありますか？
上記ではいとお答えの方は、いつから、どこで治療をうけたのかご記入ください。
現在内服している薬はあればご記入ください。（例：デパス錠.5ｍｇ）
今までに下記の病気、その他入院・手術を必要とする病気にかかったことはありますか
薬や食べ物のアレルギーはある方はご記入ください。（例：クラビット錠で過去に薬疹あり）
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