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2024年5月11日(土)

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5.4の質問以外で希望するようなこと、気になることがあればご記入ください。
6.今までにかかった、または治療中の病気、服用中の薬はありますか?あればご記入ください。
7.アレルギーなどあればご記入ください。
8.女性の方で生理中、妊娠の可能性、妊娠中、授乳中などあればご記入ください。
9.アルコール、たばこ、コーヒーは1日どのくらいですか?(自由記載)
10.当院受診歴はありますか?
11.この1年間で健診を受けられましたか?
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