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2019年7月16日（火）
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２．どのような症状がありますか？質問に該当なければ質問３へ入力下さい。 ※複数選択可
３．その他、および症状を入力下さい（詳しく症状記載しても可能です）。
４．本日は、どういった内容をご希望ですか？ ※複数選択可
５．４の質問以外で希望するようなこと、気になることがあればご記入ください。
６．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？あればご記入ください。
７．アレルギーなどあればご記入ください。
８．女性の方で生理中、妊娠の可能性、妊娠中、授乳中などあればご記入ください。
９．アルコール、たばこ、コーヒーは1日どのくらいですか？（自由記載）
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