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2018年10月5日（金）
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２-３．差し支えなければ、簡単に症状をご記入ください。
３．次の病気と診断されたことはありますか？無ければ該当無しにチェックしてください。
４-1．ほかに現在治療中の病気がありますか？
４-２．質問4-１で【はい】と答えた方は、簡単に病名をご記入ください。
５-1．現在、服用中のお薬はありますか？
5-２．質問5-１で【はい】と答えた方は、簡単に薬剤名をご記入ください。
6-1．これまでに入院治療や手術を受けたことがありますか？
6-２．質問6-１で【はい】と答えた方は、可能な範囲で病名をご記入ください。
7-１．食べ物・薬・湿布・化粧品などでアレルギーを起こしたことはありますか？
7-２．質問7-１で【はい】と答えた方は、原因となる物をご記入ください。
8．消毒用のアルコール綿でかぶれたことはありますか？
9-1．喫煙されていますか？
9-２．質問9-１で【はい】と答えた方は、一日の喫煙本数をご記入ください。
10．飲酒についてお答えください。
１1-1．女性の方への質問です。※該当しない方は該当しないにチェックしてください。
１1-2．質問11-1で【該当しない】と答えた方は、最終月経の期間をご記入ください。
１２．立花クリニックを知ったきっかけは何ですか？（複数回答可）

   

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