西山クリニック

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2024年6月7日（金）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

1. いつ頃から、どのような症状がおありですか
2. 現在、他の病院で治療を受けていらっしゃる方は病名・服用中のお薬を分かる範囲でご記入ください。
3. 今までにかかった大きな病気、または入院したことがあればお書きください。
4. タバコを吸う方は1日の本数（本）と喫煙歴（年）をご記入ください。
5. お薬や食べ物でアレルギーが出たことがある方は薬・食べ物の名前をご記入ください。
6. ご両親がかかった大きな病気があればお書きください。
以下は発熱外来希望の方は　下記設問必ず入力お願いします。
1.今回の症状で他の医療機関を受診した方は病院名をご記入ください。
2-1. 現在の症状について教えてください ※複数選択可
2-2. 2-1の症状はいつ頃からかご記入ください。
2-3.2-1でその他の方は具体的にご記入ください。
3. 最近1ヶ月以内に県外・海外へ行った方はいつ・どこに行ったかをご記入ください。
4. 今現在、周囲に同様の症状がある人はいる場合はどなたかをご記入ください。
5. 2週間以内に新型コロナウイルス感染症に関する検査を受けていますか？ ※複数選択可
6. 2週間以内にあなたが関連する施設で新型コロナウイルスに感染した人がいますか？
7. 以前に新型コロナウイルスに感染したことがある方はいつ頃かご記入ください。
8. 新型コロナウイルス感染症ワクチンの最終接種日を、していない方はその旨ご記入ください。
9.来院予定の車の車種・ナンバー・色教えてください

   

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