静岡リウマチ整形外科リハビリ病院

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■診療科・医師によって診察日が異なりますので、診察日・時間帯を事前に確認してください。
■内容によってはご連絡することがありますので、必ず繋がる番号の入力をお願いします。
■腰・首の症状の方は金曜の脊椎外来への受診をお願いします。
■受付が完了すると入力内容の変更はできませんので、変更がある方・キャンセルされる方は恐れ入りますが当院まで連絡お願いします。

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2024年5月13日（月）

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「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

■下記の質問１～9は必須となります。該当するものがない時は空欄ではなく、「なし」と記載して下さい。質問３はいつ、何をして、その症状が出たか必ず記載をお願いします。

1. 静岡リウマチ整形外科リハビリ病院での受診は初めてですか？
1-2. いいえとお答えの方は、診察券番号をお答えください
1-3.当院はﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞで診療情報を活用しています。ｶｰﾄﾞの利用に同意をお願いします
2. ご希望の医師がおりましたらご記入ください　＊緊急手術などでご希望に添えない場合があります
3. どのような症状で来院されますか ※複数選択可
3-2. 何をしている時にどんな症状があるか具体的にお答えください（階段を踏み外して足首を捻った等）
3-3. スポーツを選ばれた方は、種目・頻度/スポーツ歴・学校部活名・所属クラブをお答えください
4. どこの部位ですか ※複数選択可
4-2. 具体的な受傷部位をお答えください（右膝の内側が痛い等）
5. いつ頃から症状が出てきましたか（年月日）
6. 今回の症状で他の医療機関を受診されていますか？
6-2. はいとお答えの方、病院名・診断名・治療内容をお答えください。(必須)
6-3. 紹介状をお持ちですか？（お持ちの場合はご来院時に受付にご提出ください）
6-4.はいとお答えの方、紹介状の宛名（医師名）をお選びください（封筒に記載されている宛名）
6-5.MRI撮影状況と検査結果（CD-R）について、（CD-Rはご来院時に受付にご提出ください）
7.上記以外で、現在治療中の病気がありますか（ある場合は現在治療中の病気をご記入ください）
8.薬や食べ物でアレルギーはありますか（ある場合は具体的にご記入ください）
9.過去にケガや病気で、手術を受けたことがありますか（ある場合は手術名をご記入ください）
10.女性のみお答えください　妊娠中ですか
11.女性のみお答えください　授乳中ですか

   

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第１項　サービスについて
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