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2020年6月17日（水）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

①来院理由をお聞かせください。（コンタクトご希望の方は直接当院にTEL下さい）
②症状はいつごろからですか？
③どちらの目ですか？
④メガネを使用していますか？
⑤コンタクトレンズを使用していますか？
⑥本日車の運転をしますか？
⑦今までに目の病気（ケガ）の治療や手術をしたことがありますか？
⑧血縁関係で緑内障の方はいますか？
⑨現在、治療中（通院中）の病気や以前かかった病気はありますか？
⑩かかりつけの病院や現在使用中の薬（市販薬も含め）はありますか？
⑪お薬手帳はありますか？
⑫アレルギーまたは、薬などでアレルギーを起こしたことがありますか？
⑬女性の方へ　現在、妊娠あるいは授乳中ですか？
⑭小学生以下の方へ
⑮診察時、医師に聞きたいことがありましたらご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。