葛クリニック（婦人科）

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2024年4月30日（火）

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３．閉経されている方は当時の年齢を教えて下さい。（閉経○歳）
４．妊娠・分娩歴について教えて下さい。（例：妊娠●回、そのうち分娩●回、中絶●回、流産●回）
５.最後に子宮がん検診を受けたのはいつ頃ですか。
6-1．下記のうち今までかかった病気があれば教えて下さい。
6-2.病名・いつ頃かをご記入下さい。
7-1．今まで受けた手術はありますか。
7-2.病名・いつ頃か・手術を受けた病院をご記入下さい。
８．現在、どこか別の病院に通院されている方は「病院名・病名」をご記入下さい。
９．現在、服用しているお薬がある方はお薬の名前をご記入下さい。
１０．今までお薬や注射で副作用が起きたことがある方は副作用が起きたお薬とその時の症状をご記入下さい。
11-1.お酒を飲まれる方は飲酒頻度・量はどのくらいですか。飲まない方は「飲まない」とご記入下さい。
11-2.タバコを吸われる方は1日に何本吸いますか。吸わない方は「吸わない」とご記入下さい。
11-3.睡眠・食欲についてそれぞれ当てはまるものをお選び下さい。
11-4.排尿回数はどのくらいですか。（日中●回、夜間●回）
11-5.排便状態について当てはまるものをお選び下さい。
１２．当てはまるものをお選び下さい。
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