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2019年11月7日（木）
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糖尿病患者さんの初診時問診。初回の診察を円滑に行うため、問診にご協力下さい。

１．当院を受診しようと思われたきっかけは何ですか？
２．身長、体重をご記入下さい。
２０歳の頃の体重は何Kgくらいですか？またこれまで最も体重が重かったのは何歳頃に何Kgくらいですか？
３．普段、家での食事はどなたが作られますか？
４．血縁のご家族の中で下記の病気にかかったことがある方はいらっしゃいますか？
病気をチェックされた方は、病気にかかられた続柄をご記入下さい。
５．既に糖尿病と診断・治療中の方のみお答え下さい。
初めて糖尿病と言われたのはいつ頃ですか？　　年　　月頃
その時どのようなきっかけで糖尿病がみつかりましたか？
どちらの病院・医院へ行かれましたか？
現在の糖尿病に関する治療内容を教えてください。
食事療法をチェックされた方は、一日何単位あるいは何Kcalですか？
運動療法をチェックされた方は、運動内容をご記入下さい。
薬物療法をチェックされた方は、薬の名前、一日何錠を服用されていますか？
糖尿病網膜症に関して眼科は受診されていますか？
通院している方は、最後に通院したのはいつ頃ですか？
今の治療法を続けることは困難あるいは心配ですか？
一番心配なこと、聞きたいことは何ですか？（合併症、食事療法、運動のことなど）

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