あきやまクリニック　

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2024年5月29日（水）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

1.今日は、どのような症状のために来院されましたか？
2.その症状はいつからですか？
3-1.その症状のことで、当院以外の医師の診察を受けていますか？
3-2.上記で「はい」の方は、病院名とお薬の記入をお願いします。
4.今までに病気・手術・外傷・入院などの経験はありますか？
5.現在、内服中のお薬はありますか？
5-2.上記で「はい」の方は、そのお薬の名前とその病院名をお願いします。
6-1.今までに、アレルギー反応(蕁麻疹、気分不良など)を起こしたことはありますか？
6-2.上記で「はい」の方は何に対するアレルギーなのか、該当するものに☑を入れてください。
6-3.上記で「薬品」「食べ物」「その他」の方は各々具体的にご記入ください。
7-1.タバコは吸いますか？またお酒は飲みますか？
7-2.上記でタバコを吸う方は１日何本程度、お酒を飲む方は週に何回で１回どの程度かをご記入ください。
8.現在の身長、体重、体温をご記入ください。
9-1.【女性の方へ】該当するものに☑を入れてください。
9-2.上記で妊娠の可能性ありの方は現在何か月かをご記入ください。
9-3.【女性の方へ】最終月経はいつかご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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