わたなべクリニック

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2024年5月23日（木）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．今日はいかがされましたか？症状をご記入ください
２．しっしん、じんましんができやすい体質ですか
３．ぜんそくといわれたことがありますか
４．これまでに医師から特別な体質といわれたことがありますか
５．くすりを飲んだり、注射したりして副作用が起きたことがありますか
６．質問.5であると答えた方は、そのくすりの名前をご記入ください
７．治療中に気分が悪くなったことがありますか
８．現在、ほかに飲んでいるくすりがありますか
９．ほかにかかっている医療機関はありますか
１０．質問.9であると答えた方は、その医療機関名をご記入ください
１１．おもい病気や手術をしたことがありますか
１２．おくすり手帳をもっていますか
☆女性のかたは下記の項目についてお答えください 妊娠をしていますか
授乳中ですか

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
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