医療法人共立医療会　吹上共立診療所

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2024年5月14日（火）

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7.設問⑥で「有る」と回答頂いた方は、病名又は手術名、何歳ごろか教えてください。
8.血縁者に「高血圧・脳卒中・心臓病・肝臓病・腎臓病・糖尿病・がん」の病気はありますか？ ※複数選択可
9.「有る」でご回答頂いた方は、どちらの血縁者にどの疾患が有ったか詳しく教えてください。
10.酒・たばこ等の嗜好品について教えてください。（複数回答） ※複数選択可
11.薬・食物・花粉などにアレルギーはありますか？有る方は原因物質も教えてください。
12.現在、他の病院にかかって薬などをもらっていますか？あれば病院名・病名・医薬品名を教えて下さい。
13.この診療所をどのようにして知りましたか？（複数回答可） ※複数選択可
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