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2024年5月22日（水）
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２.どちらの目ですか？
３．どのような症状ですか？
４．その他の症状の場合は、ご記入ください。
５．メガネやコンタクトを使用していますか？
６－１．今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
６-２．【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
７-１．おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
７-２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。

   

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