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2021年3月19日（金）
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住所をご記入ください
１．いつごろから症状がありますか？ ※複数選択可
２．どちらの部位ですか？(左右がある部位は設問3-2.に追記ください） ※複数選択可
３－１．どのような症状ですか？ ※複数選択可
３－２．その他の部位・症状の場合は、ご記入ください
４－１．症状がでたきっかけはありますか？ ※複数選択可
４－２．その他のきっかけの場合は、ご記入ください
５．今回の受診で使用される保険種をお答えください
６－１．同じ症状で、他の医療機関を受診されましたか？
６－２．６－１で【はい】にチェックされた方のみ、医療機関名・受診日・治療内容をご記入ください
７－１．今までにかかった・治療中の病気はありますか？
７－２．７－１で【はい】にチェックされた方のみ、今までにかかった・治療中の病気をご記入ください
８－１．現在服用されているお薬はありますか？
８－２．８－１で【はい】にチェックされた方のみ、服用中の薬をご記入ください
９－１．薬のアレルギーはありますか？
９－２．９－１で【はい】にチェックされた方のみ、アレルギーがある薬をご記入ください
１０．【女性の方のみ】現在妊娠中、または授乳中ですか？
１１．【40歳以上の方のみ】この1年間で健診（特定健診・高齢者健診）を受診しましたか？
１２．【65歳以上の方のみ】介護保険の認定は受けていますか？

   

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