多田クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月31日（金）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

何をきっかけで当院を受診されましたか？ ※複数選択可
本日ご希望の科を教えてください。 ※複数選択可
どのような症状がありますか？
それはいつからですか？
現在治療中の病気はございますか。
現在お薬を飲んでいますか？
既往歴
今までに入院や手術をしたことがありますか？
お薬や食べ物でアレルギー症状を起こしたことがありますか？
妊娠・授乳についてお聞きします。 ※複数選択可
アルコールは飲みますか？
喫煙の習慣はありますか？
食事習慣について
夕食が遅く、食べてからすぐ就寝することがありますか？
間食の習慣
睡眠について
他に気になる症状があれば教えてください。
その他、医師に伝えたいことや質問があればご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。