あさひ内科クリニック

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2024年5月25日（土）

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◆今までにかかった病気や治療中の病気があれば教えてください ※複数選択可
◆現在飲んでいる薬があれば、記入してください
◆今までに手術や輸血の経験はありますか？
「あり」の方は病名・いつ頃かご記入ください。
◆アレルギー、喘息について、ある場合は☑をしてください。 ※複数選択可
「あり」・「その他」の方は詳しくご記入ください。
◆たばこ
「吸っている」方はこちらに「１日〇本、約〇年間」等をご記入ください。
◆お酒
「飲む」方は「お酒の種類」「〇杯・〇本・〇ml 頻度：毎日・週〇回・時々」等をご記入ください。
◆女性の方へ
◆過去１年間に健診等うけていますか？

   

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