藤本整形外科循環器内科クリニック

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2024年5月23日（木）

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4.女性の方へお聞きします。
5.どのような症状で来院されましたか？(いつ・どこで・どこが・どうしたか)
6.痛みの程度を数字1～１０でご記入ください。
7.ペースメーカーの使用はありますか？
8.現在治療中の病気はありますか？
9.質問８ではい　と答えた方は詳しくご記入ください。
10.今飲んでいる薬はありますか？
11.お薬のアレルギーはありますか？
12.食物アレルギーはありますか？
13.過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことはありますか？
14.ご家族に病気の方はいますか？
15.飲酒・喫煙について教えてください。例　喫煙　１日１０本　飲酒　週３回

   

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