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2021年1月29日（金）
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①-３　上記の症状はいつ頃からですか？
①-４　そのことで今まで何か治療をした方は治療内容をご記入ください。
②現在治療中の病気がある方は病名をご記入ください。
③現在服用中・外用中の薬がある方は薬の名前をご記入ください。
④今まで大きな病気になったことや手術をうけたことがある方は病名・手術名をご記入ください。
⑤薬や注射でかゆみやアレルギー反応が出た事がある方は薬の名前・注射名をご記入ください。
⑥　(女性の方へ）妊娠の可能性を【なし・あり・妊娠中（　ヶ月）・授乳中】でお答えください。

   

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