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2019年12月25日（水）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1）今日はどうなさいましたか？
2-1）今までに病気をしたり、手術を受けたことがありますか？
2-2）今までに病気をした方は具体的に病名をご記入ください。
3-1）現在、他の病院・医院で治療中の病気がありますか？
3-2）現在、処方されている薬があれば教えてください。
4-1）今までに薬を飲んだり注射をして具合が悪くなったことがありますか？
4-2）　薬を飲んだり注射をして具合が悪くなった方、薬の名前を入力してください。
（以下は女性の方のみお答えください） 　5）月経は規則的ですか？
6）　最後の月経はいつですか？（　　年　　月　　日　からと入力してください）
7）　現在、妊娠している可能性はありますか？
8）　現在、授乳していますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
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