安佐病院

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2024年5月7日（火）

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これまで精神科・神経内科・心療内科・脳外科等受診・入院歴はありますか？ ※複数選択可
いつ頃受診・入院されましたか？病院名と通院・入院期間を教えて下さい。※紹介状が必要な場合があります。
受診した際、医師より病名を聞かれた方はご記入ください。
現在、上記以外で治療中の病気、または過去にかかった病気はありますか？※紹介状が必要な場合があります。
現在内服中のお薬はありますか？　（ある場合は薬品名をご記入ください）
お薬や食べ物のアレルギー及び副作用は出た事がありますか？（薬品・食品名と症状をご記入ください）
1日の酒量・煙草の本数を教えてください　（例：酒量・ビール2本/日　煙草・20本/日）
ご家族に精神科治療を受けた事のある方はいらっしゃいますか？ ※複数選択可
上記の質問で「いる」と回答いただいた方へ　（続柄と病名をご記入下さい）
女性の方にお聞きします。現在妊娠していますか？ ※複数選択可
家族構成をお聞きします。同居の家族にチェックを入れて下さい。 ※複数選択可
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