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2019年9月12日（木）
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当院にて使用している問診票の内容をこの場でご記入いただけます。診察時にご参考にさせていただいておりますので、ご記入に御協力いただけますようよろしくお願い致します。

１．問診を入力していただいている方をお教え下さい（例：本人、親、兄弟、介護者　等）。
２．当院をどのようにお知りになられましたか？
３．同居している方をお教え下さい。
４．患者様の職業・職種、学生様でありましたら学校名・学年をお教え下さい。
５．今までに薬物アレルギーはありましたか？
６．質問５で“有”とお答えいただいた方はどのような薬剤かわかる範囲で構いませんのでお教えください。
７．嗜好品の状況ついてお教え下さい。（例：ﾀﾊﾞｺ～本/日、ﾋﾞｰﾙ～㍑/日　ｺｰﾋｰ～杯/日　等）
８．今つらい事はどんなことですか？※該当が複数あればいくつでもチェックして下さい。
９．過去（現在）に患った病気についてお教えください。
１０．質問９で患った病気があった（ある）方は通院医療機関名や期間、その他疾患があればお教えください。
１１．【女性の方へ】現在妊娠中ですか？
１２．【女性の方へ】現在授乳中ですか？
１３．症状が出はじめた時期や症状の推移について、初めから現在までの症状の経過を教えて下さい。
１４．この問診票を記入するのにおよそ何分かかりましたか？
１５．緊急時の連絡先と連絡者様のお名前をお教えください。
１６．本日のご来院を家族・知人にお話されていますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
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第６項　当サービスの停止
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