さつきの森クリニック

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2024年4月22日（月）

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１．【泌尿器科を受診の方以外】　主な症状をお答えください
１－１．「その他」とご回答された方は、その症状をご記入ください。
２．【泌尿器科を受診の方】　主な症状をお答えください
２－１．「排尿回数が多い」とご回答された方は、その頻度を「昼○回、夜○回」とご記入ください。
２－２．「その他」とご回答された方は、その症状をご記入ください。
３．【共通】　その症状は、いつ頃からですか？
４．【共通】　今まで、もしくは現在かかっておられる病気はありますか？
４－１．「その他」とご回答された方は、その病名をご記入ください。
４－２．入院したり手術など受けたことがある方は、その内容をご記入ください。
４－３．いつも飲んでいる薬があれば、ご記入ください。
５．【共通】　今までに薬や食べ物で、アレルギー反応が起こったことはありますか？
５－１．「ある」とご回答された方は、その内容をご記入ください。
６．【共通】　日常生活についてご回答ください。
６－１．「アルコールを飲む」と答えられた方は、１週間に何日くらい飲まれる種類と量をご記入ください。
６－２．「タバコを吸う」と答えられた方は、１日何本くらい吸われるかご記入ください。
７．【共通】　女性の方にお尋ねします。現在妊娠中ですか？妊娠の場合何ヶ月ですか？又は、授乳中ですか？
８．【共通】女性の方にお尋ねします。最近の月経はいつですか？（○月○日から○日間）周期は順調ですか？

   

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