三朝温泉病院

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2024年5月28日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。【全員の方が質問１を。整形外科の方は質問 2～8を。内科の方は質問 9～16を。】

１．【全員必須】ご住所を郵便番号も含めてご記入ください。
2.【整形外科】整形外科受診希望の方はご記入ください。本日の受診目的にチェックをしてください。
3.【整形外科】今日診てもらいたい場所はどこですか？また思い当たる原因などあれば、ご入力してください
4.【整形外科】その症状について何処かで受診された方は、ご入力してください。
5.【整形外科】どんな時に気になりますか？
6.【整形外科】お仕事の内容を教えてください
7.【整形外科】現在、治療をされている方、どんな病気で、何処の病院・医院かをご入力ください。
8.【整形外科】過去に入院の経験をされた方、「いつ頃」「どこの病院で」「内容」をご入力ください。
9.【内科】いつ頃から　どのような症状がありますか？ご入力ください。
10.【内科】他の医療機関での診察を受けられている方はご入力ください。
11.【内科】現在何らかの病気で治療を受けておられる方は、病名と通院の医療機関をご入力ください。
12.【内科】現在飲んでおられる“お薬”が分かればご入力ください。
13.【内科】今までに入院又は手術を受けられた事がある方はご入力ください。
14.【内科】アレルギー体質と言われたことがありますか？
15.【内科】アルコールを飲まれている方、どれくらい飲まれていますか？(例：○○/日）
16.【内科】タバコを吸われている方、1日・何本・何箱と喫煙歴をご入力ください。

   

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