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2019年9月14日（土）
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1.本日はどうなさいましたか。（具体的にご記載下さい）
2.その症状はいつ頃からですか。
3.今まで大きな病気（輸血等も含む）をしたことがありますか。
4.質問3で「ある」とお答え頂いた方はどの様な病気ですか。
5.現在治療を受けている病気がありますか。 ※複数選択可
6.質問5で「ある」とお答え頂いた方はどの様な病気ですか。
7.現在飲んでいる薬はありますか。 ※複数選択可
8.質問7で「ある」とお答え頂いた方はどの様な薬ですか。
9.薬を飲んで具合が悪くなったことがありますか。 ※複数選択可
10.質問9で「ある」とお答え頂いた方はどの様な薬でしたか。どの様な具合でしたか。
11.薬以外（食べ物等）のアレルギーはありますか。 ※複数選択可
12.質問11で「ある」とお答え頂いた方は具体的にご記載下さい。
13.1日何本喫煙していますか（喫煙される方のみ）
14.1日どのくらい飲酒されますか。（飲酒される方のみ）
15.現在妊娠している可能性がありますか。 ※複数選択可

   

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