西新宿杉江中央クリニック

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2024年5月28日（火）

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・当院にかかったことはありますか。
・今回のご相談内容をお選びください。 ※複数選択可
・アフターピル処方の方のみ下記全ての質問にお答えください。アフターピル以外の相談の方は入力不要です。
・今までにアフターピルを服用したことはありますか。
・【はい】とお答えの方は【喫煙年数】と【喫煙本数】をご記入ください。
・高血圧と診断されたことがありますか。
・血栓症静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症など心血管系疾患などの既往歴はありますか
・脂質代謝異常（高脂血症等)と診断されたことがありますか。
・激しい頭痛や偏頭痛があったり、目がかすむことがありますか。
・性器の不正出血がありますか。
・乳がんや子宮がんと診断されたことがありますか。
・胆嚢疾患や肝障害と診断されたことがありますか。
・現在服用中の薬剤やサプリメントはありますか。
・【はい】とお答えの方は【薬剤】や【サプリメント】をご記入ください。
・どちらかを必ずご記入ください。【性行為から経過した時間　○時間】
・どちらかを必ずご記入ください。【ご不明な場合は日時　○月○日AM/PM○時】

   

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