やまなか整形外科クリニック

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健康保険証もしくはマイナンバーカード（マイナンバーカードリーダーは準備中です。）（期限切れや記載内容の変更がないか、ご確認ください。）
月初めにもご提示ください。
ご加入の健康保険が変わった際は、新しい保険証をご提示ください。
各種公費受給者証（後期高齢者医療受給者証など）
お薬手帳（お持ちの場合）
医療機関からの紹介状（ありましたら一緒に受付のスタッフにお出しください。）

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2024年6月8日（土）

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事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

お薬手帳はお持ちですか？
介護保険はありますか？ ※複数選択可
いつ頃から、どのような症状でお困りですか？
現あるいは過去に、この症状で治療を受けたことがありますか？
現在かかっている病気もしくは既往歴はありますか？ ※複数選択可
現在服用しているお薬はありますか？
手術をしたことはありますか？
喫煙されますか？
喫煙される方は一日何本ですか？
飲酒はされますか？
飲酒される方は一日何合ですか？
今までにお薬、食品、金属、ゴム手袋などでアレルギーを起こしたことはありますか？
女性の方へ　現在妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？
女性の方へ　現在授乳中ですか？
身長、体重、利き手を記入ください。

   

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