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2018年4月24日（火）
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１－２．症状があるのはいつ頃からですか？
１－３．どのような症状ですか？
その他の方は症状を具体的にご記入ください。
２．現在治療中の病気があればお選びください。
その他の方は病名をご記入ください。
３．過去に目も含めて手術を受けた事がある方は手術内容をご記入ください。
４．くすりのアレルギー等がある方は【薬剤名】【症状】をご記入ください。
５．ご家族に糖尿病・緑内障・失明などになった方がいる場合は【続柄】【病名】をご記入ください。
６．コンタクトをして来院されますか？
７．めがね・コンタクトを希望されますか？
８．（女性のみ）妊娠の可能性はありますか？

   

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