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2021年6月11日（金）
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2-2．『その他』の方は具体的にご記入ください。
3-1．現在他の病気で通院していますか。
3-2．『はい』の方は病院名をご記入ください。
4-1．現在飲んでいる薬はありますか。
4-2．『はい』の方は薬品名をご記入ください。　※当日お薬手帳もお持ちください。
5．アレルギー症状はありますか。
6．生活習慣についてお聞きします。
7．家族の方で重大な病気にかかられた方がおられますか。
8．※女性の方へ　　妊娠されていますか。

   

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