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2024年5月18日（土）
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１．いつごろから症状がありますか？ ※複数選択可
２．どちらの部位ですか？ ※複数選択可
３．どのような症状ですか？ ※複数選択可
４．その他の症状の場合は、ご記入ください。
５．今までにかかった、または治療中の病気がある方は、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
６．おくすりや食べ物のアレルギーがある方は、おくすり名や食べ物をご記入ください。
７-１．今までに、薬の副反応はありましたか？ ※複数選択可
７-２．【あり】の方のみ「薬名」「症状」をご記入ください。
８．（女性の方のみ）当てはまるものをお選びください（複数選択可） ※複数選択可
９．当院はどのようにお知りになりましたか？（当院を選んだ理由） ※複数選択可
１０．院内調剤化粧品の処方・説明を希望しますか？ ※複数選択可
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