用賀皮膚科

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2024年4月30日（火）

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こちらでご記入いただきましたら、クリニックでの問診票記入は不要となります。こちらでご記入が面倒な場合は、クリニックで問診票をご記入ください。

住所をご記入ください。（郵便番号から）
１．いつごろから症状がありますか？
２．どちらの部位ですか？
３．どのような症状ですか？
４．その他の症状の場合は、ご記入ください。
５．今までにかかった、または治療中の病気がある方は、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
６．おくすりや食べ物のアレルギーがある方は、おくすり名や食べ物をご記入ください。
７-１．今までに、薬の副作用はありましたか？
７-２．【あり】の方のみ「薬名」「症状」をご記入ください。
８．（女性の方のみ）当てはまるものをお選びください（複数選択可）
９．当院はどのようにお知りになりましたか？（当院を選んだ理由）
１０．院内調剤化粧品の処方・説明を希望しますか？

   

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