林クリニック

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2024年5月8日（水）

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３．過去3ヶ月以内に入院したことがある方は【病名】【入院した病院名】をご記入ください。
４．その他、以前かかっていた病気や、手術をした事がある方はご記入ください。
５．お薬や食べ物などでアレルギーのある方は【薬剤名・食べ物名】をご記入ください。
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７-２．【吸う】の方は【喫煙歴】【1日の本数】をご記入ください。
７-３．【やめた】の方は【何年前にやめたか】をご記入ください。
８-１．お酒は飲まれますか？
８-２．【毎日飲む】【時々飲む】の方は【１日の量】をご記入ください。
９-１．（女性の方）妊娠または授乳中ですか？
９-２．【妊娠中】の方は【何ヶ月か】、【授乳中】の方は【お子さんの年齢】をご記入ください。
１０．当院へ来院のきっかけを教えて下さい。
１０-２．【知人の紹介】の方は【紹介者のお名前】、【他院からの紹介】の方は【病院名】をご記入ください
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