南烏山クリニック

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2024年5月10日（金）

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（必須）5.今までに手術の経験がある方は【病名】をご記入下さい。
（必須）6.現在、飲んでいる薬がある方は【具体的な薬品名】をご記入下さい
（必須）7.身内の方がかかったご病気や治療中のご病気が以下にあればチェックをしてください。
8. 薬または食べ物のアレルギーのありますか？
9. たばこは？【日常生活について】
10. 飲酒は？【日常生活について】
11.【女性の方へ】　現在妊娠していますか？
12.【女性の方へ】　生理周期は？
♯当院を何で知りましたか？

   

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