リウマチ・内科銀山町クリニック

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2024年5月8日（水）

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どうなさいましたか。症状を簡単にお書きください。また現在の体温も教えてください。
現在、治療中の病気や、飲んでいるお薬があればお書きください。
次にあげる疾患にかかったことがありますか。あればチェックをお願いします。
前問で「その他感染症」にチェックをされた方、内容を教えてください。
お薬に対して、アレルギーや特異体質がありますか。あればお書きください。
今までに大きな病気にかかったことがありますか。ある方は病名と何歳頃かをお書きください。
血の繋がった人で、次の病気にかかった人がおられますか。該当ある方はチェック願います。
アルコールの摂取について教えてください。（種類と１日あたりの量）
タバコは吸われますか。１日中本数と年間本数を教えてください。禁煙中の方は期間を教えてください。
血圧が高いと言われた事がありますか。
特別に希望される事があればお書きください（検査・薬・医師に対しての要望等）。
（女性のみ）挙児希望はありますか。
（女性のみ）現在、妊娠中ですか。
（女性のみ）前回の生理はいつ頃でしたか。

   

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