みたけ消化器内科クリニック

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2024年4月25日（木）

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1-1本日はどのような症状で受診されましたか？
1-2　【その他】の診療ご希望の方　教えて下さい
2.その症状は、いつからですか？
3-1.今までにかかった病気や治療中の病気があればチェックして下さい。
3-2【その他】の方は具体的な病名をご記入ください。
4-1今まで手術を受けたことはありますか？
4-2　【はい】　の方　病名を教えて下さい
5-1既往歴（過去にかかった病気）を教えて下さい
5-2【その他】の方は具体的な病名をご記入ください。
6ご家族でご病気の方はご記入ください（祖父・祖母・父・母・兄弟姉妹・その他）
7-1　現在、飲んでいる薬がある方【具体的な薬品名】をご記入下さい
7-2　お薬手帳はお持ちですか？
8-1薬または食べ物のアレルギーのある方【具体的な薬・食べ物】をご記入ください。
9-1. たばこは？【日常生活について】
10-1. 飲酒は？【日常生活について】
10-2.　【飲むの方】　【アルコールの種類・１回どの程度飲むか】ご記入ください
11-1. 食欲は？食事は？【日常生活について】複数回答可
12-1. 睡眠は？【日常生活について】
13-1.【女性の方へ】　現在妊娠していますか？
♯当院を受診のきっかけについて宜しければ教えてください

   

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