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2018年9月28日（金）
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１．お困りの症状について、いつからどのような症状が出たか、具体的に教えてください。
２－１．現在かかっている病気はありますか？
２－２．「はい」の方は、病名もしくは症状を教えてください。
３－１．現在服用中のお薬はありますか？
３－２．「はい」の方は、お薬の名称わかりましたらご記入ください。
４－１．以前にかかって現在治った病気はありますか？
４－２．「はい」の方は、病名もしくは症状を教えてください。
５－１．女性の方のみお答えください。現在妊娠している、もしくはその可能性ありますか？
５－２．「あり」の方は妊娠何週目ですか？
５－３．授乳中の方ですか？
６．差支えなければ、当院をお知りになったきっかけを教えてください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
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第４項　免責事項
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