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2020年8月27日（木）
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胃内視鏡をご希望の方の問診表です。ご記入ください。

検査を希望する理由を教えてください。
（症状があるとお答えした方）いつ頃から症状がありますか？
どのような症状ですか？
内視鏡検査の経験はありますか？
セデーション処置（静脈麻酔）を希望されますか？ご希望の場合、車の運転は出来ませんのでご注意下さい。
既往歴についてご記入ください。
服用中の薬についてご記入ください。
アレルギーの有無
（アレルギー有りと答えた方に）内容をご記入ください

   

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