葛クリニック（泌尿器科・内科・外科・心療内科）

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2024年5月11日（土）

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2-1.病名・いつ頃かを記入下さい。
3.今まで受けた手術はありますか？
3-1.病名・いつ頃か・手術を受けた病院を記入下さい。
4.現在、どこか別の病院に通院されている方は「病院名・病名」をご記入ください。
5.現在、服用しているお薬がある方はお薬の名前をご記入下さい。
6.今までお薬や注射で副作用が起きたことがある方は副作用が起きたお薬とその時の症状を記入下さい。
7.1）お酒を飲まれる方は飲酒頻度・量はどのくらいですか？飲まない方は「飲まない」と記載ください。
7.2）タバコを吸われる方は1日に何本吸いますか？吸わない方は「吸わない」と記載ください。
7.3）睡眠・食欲についてそれぞれ当てはまるものをお選びください。
7.4）排尿回数はどのくらいですか？（日中何回？夜間何回？）
7.5）当てはまるものをお選びください。
7.6）アレルギーがある方は何に対してのアレルギーかご記入ください。無い方は「なし」とご記入ください

   

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