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2019年3月29日（金）
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【初診申込患者様】･･･1～7、【MRI予約医療機関様】8～14 の質問にお答えください。

1.【患者様】いつ頃から症状がありますか？
2.【患者様】どちらの部位ですか？
3.【患者様】どのような症状ですか？
4.【患者様】今までにかかった、または治療中の病気がありますか？
5.【患者様】質問4で「はい」とお答えの方、治療中の病気や服用中のお薬について教えて下さい。
6.【患者様】おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
7.【患者様】質問６で「はい」とお答えの方、おくすり名や食べ物を教えて下さい。
8.【医療機関様】今回の検査予約の目的は何でしょうか？
9.【医療機関様】検査部位にチェックをお願いします（1つのみ。2つの部位は同時検査できません）。
10.【医療機関様】質問9で「関節」にチェックの場合、どの関節か教えて下さい（例：右膝関節、など）
11.【医療機関様】質問9で「その他」にチェックされた場合、部位を教えて下さい。（例：下垂体、など）
12.【医療機関様】薬や食べ物など、何らかのアレルギーがありますか？
13【医療機関様】造影を希望されますか？※希望の場合必ず腎機能評価がある採血結果を紹介状に同封下さい
14.【医療機関様】医療機関名・所在地・電話・ＦＡＸ・ご依頼のＤｒ名を教えて下さい。

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
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