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2019年2月19日（火）
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★記入必須★　アレルギーのある方はどのようなものかお知らせください。
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★記入必須★　血液が止まりにくい薬を飲んでますか？(バイアスピリン、ワーファリン、パナルジン など)
★記入必須★　はいの方は薬の名前を教えてください
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