きしもと内科クリニック

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2024年5月15日（水）

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3-2，　【はい】にチェックされた方のみ、どちらの病院・医院を受診されていましたか？
4-1，　これまでに通院していた病気はありますか？ ※複数選択可
5-1、　現在服用中の薬がありますか？ ※複数選択可
5-2，【その他】をチェックされた方のみ、薬の名前・種類をご記入ください。
6-1，　薬のアレルギーはありますか？ ※複数選択可
7-1，　タバコは吸いますか？ ※複数選択可
8-1，　お酒は飲みますか？　 ※複数選択可
9，　女性の方へ　現在、妊娠または授乳中ですか？ ※複数選択可
10, 　　当院を知ったきっかけは？ ※複数選択可
11,　　【その他】をチェックをされた方のみ、具体的にご記入ください。

   

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