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2017年10月16日（月）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

①いつ頃からどのような症状があって受診されますか？
②今までにかかった病気や手術を受けたことがありますか？
③現在治療中の病気があればご記入ください。(Ⅰ.いつからⅡ.病名Ⅲ.受診医療機関名)
④常備薬(いつも飲んでいる薬)がある場合はご記入ください。
⑤お薬手帳は持っていますか？
⑥薬剤アレルギーが有る場合、お薬の名前をご記入ください。
⑦タバコを吸われる場合は、Ⅰ.何歳頃から、Ⅱ.１日の本数をご記入ください。
⑧お酒を飲まれる方は、Ⅰ.種類Ⅱ.１日の量をご記入ください。
⑨女性の方で、前回の月経をお知らせください。(○月○日～○日くらい、閉経等)
⑩女性の方で、現在妊娠(の可能性)はありますか？
⑪現在授乳中ですか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
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