和田眼科

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2024年5月14日（火）
   

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1-1　どうされましたか？（複数回答可）※コンタクトレンズ処方のみのご利用は、受付いたしかねます。
1-2　その他の症状の場合はご記入ください
2　どちらの目に症状がありますか？
3　いつ頃から症状がありますか？
4-1　今までにかかった病気や手術（レーシックを含む）、または治療中の病気はありますか？
4-2　『はい』にチェックされた方は、病名・手術の内容をご記入ください
5　服用中の薬があればご記入ください（市販の薬・サプリメント含む）
6　お薬や食べ物のアレルギーがあればご記入ください
7-1　メガネやコンタクトレンズを使用していますか？
7-2　メガネをお選びの方は、メガネの使用感を教えてください
7-3　コンタクトレンズをお選びの方は、コンタクトレンズの使用感を教えてください
8　あなたの生活状況を教えてください（複数回答可）

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
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