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2024年5月17日（金）
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どちらの部位ですか？　記入例：首、腰、右肩、右ひじ、右手、股、右ひざ、右足
どのような症状ですか？　記入例：痛い、しびれる、動きにくい、腫れている、傷がある、やけど
いつ頃から症状が出ていますか？　記入例：〇月〇日、〇日前、〇週間前、〇ヶ月前、〇年前
症状が出たきっかけは何ですか？　記入例：けが、仕事中、運動中、交通事故、原因不明
診断書は必要ですか？（交通事故での警察用診断書など）
今回の症状で他の医療機関を受診している場合は医療機関名をご記入ください
現在治療中の病気やお薬を飲んでいる場合はご記入ください　記入例：高血圧、オルメテック錠
今までに手術を受けたことがあればご記入ください　記入例：１年前、椎間板ヘルニア
食物やお薬でアレルギーを起こしたことがあればご記入ください　記入例：たまご、湿布かぶれ
現在妊娠していますか?
骨粗鬆症の検査を希望されますか？
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