情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2020年10月5日（月）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

【必須】住所を郵便番号からご記入ください
どちらの部位ですか？　記入例：首、腰、右肩、右ひじ、右手、股、右ひざ、右足
どのような症状ですか？　記入例：痛い、しびれる、動きにくい、腫れている、傷がある、やけど
いつ頃から症状が出ていますか？　記入例：〇月〇日、〇日前、〇週間前、〇ヶ月前、〇年前
症状が出たきっかけは何ですか？　記入例：けが、仕事中、運動中、交通事故、原因不明
診断書は必要ですか？（交通事故での警察用診断書など）
今回の症状で他の医療機関を受診している場合は医療機関名をご記入ください
現在治療中の病気やお薬を飲んでいる場合はご記入ください　記入例：高血圧、オルメテック錠
今までに手術を受けたことがあればご記入ください　記入例：１年前、椎間板ヘルニア
食物やお薬でアレルギーを起こしたことがあればご記入ください　記入例：たまご、湿布かぶれ
現在妊娠していますか?
骨粗鬆症の検査を希望されますか？
【必須】優先診療をお約束するものではありません。診察はご来院順となりますので予めご了承ください

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。